医生不得刮擦或遮盖病历上的字迹
发布了书写病历的基本标准。紧急情况下，医院院长可签署《知情同意书》
医生不得以刮、贴、涂抹等方式修改病历；医嘱不得更改；救援时间应精确到分钟记录；为了抢救病人，如果相关人员无法及时签署《知情同意书》，医院院长可以签字……昨天，卫生部发布《病历书写基本规范》号文，将于3月1日起实施。
《标准》要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应当用中文书写，常见的外文缩写以及没有官方中文译名的症状、体征、疾病名称可以用外文书写。
病历书写过程中出现错别字时，应当用双线标明错别字，原始记录应当保持清晰可辨，并注明修改时间并由修改人签名。不得以刮、贴、涂等方式掩盖或去除原文字。
实习医务人员、试用医务人员撰写的病历必须经医院注册医务人员审核、修改并签字。
医嘱内容及起止时间应由医师书写。医生的医嘱不得更改。需要取消时，应用红墨水标明“取消”字样并签字。
基本规格明确。使用处理软件编辑、生成、打印的病历应当按照规定内容录入并及时打印，并由相应医务人员手写、签名。打印病历编辑过程中应当按照主管部门要求进行修改。不得修改已输入、打印和签名的医疗记录。
医疗活动需要患者书面同意的，患者本人应当签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病不能签字的，应当由其授权人签字；为了抢救病人，法定代表人或者授权人不能及时签字时，可以由医疗机构负责人或者授权负责人签字。
卫生部表示，出台《标准》是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部颁布《病历书写基本规范(试行)》。新《规范》结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新情况、新特点”。
《规范》不利于保护患者利益
昨晚，著名卫生法学者卓小琴在将即将出台的《规范》与7年前出台的《病历书写基本规范(试行)》进行对比后明确表示：“新规是一种倒退，不利于保护个人健康。”患者的权利。”
卓小勤说，2002年实施的《规范(试行)》规定，上级医务人员有责任审核、修改下级医务人员书写的病历。变更时，应当注明变更日期，并注明变更人签名，并保持原始记录清晰可辨。不过，新规虽然保留了“上级医务人员有责任审核、修改下级医务人员书写的病历”，但“修改时应当注明修改日期并由修改人员签字”。已删除。这意味着只有在出现拼写错误时，才需要注明修改日期和修改人的签名。对病历的修改无错别字，无需注明修改时间和修改人签名的法律要求。但一旦不注明修改时间，就无法确定病历的修改状态。也就是说，发生医疗纠纷后，医院在修改病历时不会违反规定；对于患者来说，将无法得知病历被修改的时间以及修改或不修改病历对诊断和治疗的影响。
卓小勤认为，新规定赋予了打印病历的法律地位，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是进步。打印病历是从手写病历向电子病历的过渡，但打印病历的管理仍需进一步明确和规范。病历打印使用Word文档等。规定要求打印病历编辑过程中应当按照权威要求进行修改，已录入、打印、签名的病历不得修改。众所周知，Word文档、WPS文档的生成日期可以通过后台操作进行修改，修改前的病历可以覆盖删除，不留痕迹。如果没有这方面的进一步限定，一旦发生医疗纠纷，医院更容易篡改病历，从而使病历失去作为法律证据的原有价值。
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